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La falla más común que vemos en los árboles de causas, es el hábito de culpar a las personas en lugar de esforzarse por encontrar las causas raíz del problema. El remedio es utilizar una comprensión de los factores humanos, pero la mayoría de los investigadores luchan con esto. Afortunadamente, la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA, por sus siglas en inglés), ha demostrado cómo tener éxito y ha proporcionado estrategias fáciles para los investigadores.

 

Entonces, ¿cuál es el problema? Un ejemplo podría ayudar. Tal vez usted ha estado involucrado en la resolución de problemas donde la conversación se desarrolla de esta manera;

1. Medicamentos incorrectos administrados al paciente. ¿Por qué?
2. Interpretación incorrecta de la prescripción. ¿Por qué?
3. Error de enfermera.

O quizás,

1. El equipo falló a la mitad de su vida normal. ¿Por qué?
2. Se utilizó un lubricante incorrecto. ¿Por qué?
3. Error del operador.

O quizás,

1. Programa de mejora estancado. ¿Por qué?
2. Los participantes responsables del trabajo sintieron que no fueron reconocidos. ¿Por qué?
3. Error de gestión.

Este tipo de discusión asigna culpa a una persona o grupo de personas en particular. Puede ser útil para los abogados, pero tiende a ser contraproducente para las personas que desean evitar que los problemas vuelvan a ocurrir. El "sesgo retrospectivo" que brinda una visión perfecta del problema cuando miramos hacia atrás puede hacer que sea difícil pensar que las circunstancias no eran obvias al operador. Así que tendemos a culpar a la persona en lugar de preguntar por qué cometió un error.

También puede ser que también estemos influenciados por un "sesgo de confirmación". Tal vez pensemos que todos los gerentes no logran reconocer el esfuerzo de sus subordinados por lo que circunstancias que se asemejan a ese escenario nos ayudan a saltar a la conclusión.

Este enfoque no logra encontrar las causas raíz del problema. Pero mucho peor que eso es el hecho de que este enfoque da el mensaje de que el Análisis de Causa Raíz se trata sobre culpar a las personas. Esto se convierte en una barrera importante para las personas que participan en futuras investigaciones. ¿Quién participaría si existe la sensación de que el propósito es señalarlos a ellos o a sus amigos?

Entonces, ¿cómo pueden los investigadores evitar este problema?

En pocas palabras, siempre que la investigación conduzca a culpar a un "error humano", el equipo debe dudar y centrar la atención en comprender los factores humanos que causaron el error. A menudo se da el caso de que otra persona hubiera cometido exactamente el mismo error. Tenemos que entender los factores que contribuyeron al evento indeseable si queremos eliminar la recurrencia.

La industria de la aviación alguna vez se consideró peligrosa, pero ahora los pasajeros de los aviones disfrutan del modo de viaje más seguro.

Esto se debe en gran medida a la FAA y al enfoque que han adoptado para comprender los factores humanos. Muchas personas y organizaciones han investigado y desarrollado ideas sobre los factores humanos. El éxito de la FAA proviene de la creación y el despliegue de enfoques muy prácticos para el uso de los conceptos.

La FAA reconoció que diferentes personas necesitan diferentes enfoques para aplicar los conceptos de factor humano. Los instructores de vuelo que enseñan a los pilotos e ingenieros responsables del mantenimiento de aeronaves necesitan herramientas fáciles de recordar. Aplican estas herramientas en la cabina o en el taller a lo largo del día y en configuraciones de análisis y retroalimentación para ayudar a comprender por qué los pilotos y los mecánicos cometen errores y ayudarlos a evitarlos.

El manual del instructor de vuelo de la FAA describió esta técnica con las palabras "descuidos" y "equivocaciones". Describiremos esta técnica más adelante en este artículo.

Por otro lado, los investigadores de temas significativos necesitan el proceso completo del Factor Humano que incorpore conceptos clave que forman la base de esta ciencia. El proceso se denomina Sistema de Clasificación y Análisis de Factores Humanos (o HFACS, por sus siglas en inglés). En esencia, los investigadores utilizan una biblioteca de factores humanos que se han desarrollado previamente para desarrollar el árbol de causas en lugar de culpar simplemente al error humano. No muchas personas memorizan todas las 180 cadenas de factores en la lista estándar de la FAA. La mayoría de las personas necesitan mantener una lista en papel para consultar durante las investigaciones o usar software para proporcionar los factores.

Un ejemplo ilustrará cómo el software hace que esta sea una tarea fácil.

Tomemos el caso de una aeronave que se ha perdido debido a un vuelo controlado contra el terreno.

1. El avión se estrelló contra una montaña. ¿Por qué?
2. El piloto no podía ver la montaña. ¿Por qué?
3. El piloto estaba en la nube y no estaba calificado para vuelo por instrumentos. ¿Por qué?

¿Quizás ahora estamos tentados a escribir "Error del piloto"?

Pero en lugar de eso, seleccionemos Factores humanos. El Sistema de Análisis y Clasificación es diferente en las distintas actividades. El administrador del sistema puede crear y personalizar el sistema para adaptarse a una organización o actividad en particular. Seleccionemos la base de datos de Aviación.

Los investigadores pueden revisar las muchas combinaciones diferentes para identificar escenarios probables. Tal vez fue un error basado en la habilidad. ¿Quizás una falla en el escaneo visual?

O tal vez fue un caso de un estado mental adverso que creó una condición previa para el accidente. Posiblemente una condición llamada 'Get home ites' donde el piloto se siente obligado a seguir adelante aunque pasó el punto cuando es seguro.

O tal vez el piloto era un estudiante y el instructor no brindó orientación.

Digamos para este ejemplo que fue un caso en el que las reglas a menudo se infringieron y se sospecha que el vuelo se continuó a baja altitud en condiciones meteorológicas por instrumentos.

Al hacer clic en el botón Insertar, se agrega esta cadena de análisis al gráfico.

Ahora el equipo de investigación modificaría las palabras en cada cuadro para reflejar con mayor precisión lo que muestra la evidencia.

Este proceso ha ayudado a los investigadores a pensar en todas las diferentes posibilidades de manera objetiva. Sin embargo, se debe enfatizar que el análisis es puramente teórico a menos que se recopile evidencia para apoyar o negar las ideas. La recopilación de pruebas es fundamental para el éxito.

En este caso, se encontró que los patrones meteorológicos cerca del aeropuerto con frecuencia tienen una base de nubes bajas y que los pilotos experimentados familiarizados con puntos de referencia particulares con frecuencia infringían las reglas de visibilidad mínima. Desafortunadamente, el piloto que volaba en el momento del accidente era relativamente nuevo en el campo.

El hecho de que los investigadores fueran más allá de una simple declaración de "Error del Piloto" significaba que se podían tomar medidas correctivas para evitar que otros cayeran en la misma trampa.

Puede ver que esta técnica es muy poderosa y es ideal para investigaciones exhaustivas. Pero el equipo de investigación necesitará acceso a un Análisis de Factores Humanos para la actividad.

Descuidos y Equivocaciones

Anteriormente mencionamos que existe una técnica simplificada basada en la idea de los descuidos y equivocaciones. En lugar de las cuatro categorías iniciales descritas anteriormente, la técnica simplificada tiene dos categorías: "descuidos" o "equivocaciones". En lugar de decir "error del operador", los investigadores preguntarían si el comportamiento fue un "descuido" o una "equivocación". El manual del instructor de vuelo de la FAA dice;

"Un descuido ocurre cuando una persona planea hacer una cosa, pero luego, sin darse cuenta, hace otra".

Los descuidos son errores de acción. Los descuidos pueden tomar una variedad de formas diferentes.

• Una de las formas más comunes de descuidos es simplemente dejar de hacer algo.
• Otras formas de descuidos ocurren cuando las personas confunden dos cosas que son similares.
• Otras formas de descuidos ocurren cuando se le pide a alguien que realice un procedimiento de rutina de una manera ligeramente diferente.
• La presión del tiempo es otra fuente común de descuidos. Los estudios de personas que realizan una variedad de tareas demostraron un fenómeno llamado equilibrio entre velocidad y precisión. Cuanto más apresurado se vuelve el trabajo, más descuidos es probable que se cometan.

Una equivocación ocurre cuando una persona planea hacer algo incorrecto y tiene éxito. Las equivocaciones son errores de pensamiento. Las equivocaciones a veces son el resultado de lagunas o conceptos erróneos en la comprensión del estudiante. Las brechas en la comprensión pueden ocurrir de muchas maneras. Quizás un operador "aprende en el trabajo" y detecta los atajos y errores del operador anterior. O tal vez se hacen suposiciones falsas. Una persona usa una solución que funcionó en otras ocasiones en circunstancias similares pero diferentes.

El proceso de clasificar un error como un descuido o equivocación ayuda al investigador a ser más objetivo sobre el error. La mente del investigador se enfoca en comprender por qué hubo un descuido o una falta de comprensión. Esto mueve la discusión hacia contramedidas útiles en lugar de solo culpar a un individuo.

En conclusión

El mensaje clave que se espera que los lectores saquen de esto es que eviten simplemente culpar a una persona en sus investigaciones.

La gente rara vez quiere fallar. Es muy posible que usted o yo hubiéramos cometido el mismo error en la situación. Es mucho más útil adoptar un enfoque objetivo para comprender los factores que llevaron al error. El Sistema de Clasificación y Análisis de Factores Humanos completo es mejor para investigaciones exhaustivas, pero necesitará algo de aprendizaje, una copia en papel o soporte de software. Para la resolución de problemas del día a día, es útil clasificar los errores como descuidos o equivocaciones para concentrarse en lo que realmente está causando el problema.

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